合肥市蜀山区人民法院：

申请人：xxx，女，2003年7月19日生，汉族，住安徽省合肥市瑶海区明光路xx号集x号。

法定代理人：xx（系申请人母亲），女，1976年11月17日生，汉族，现租住合肥市姚公庙自建房，电话号码：xxxxxxxx。

　　你院受理 xxx与王xx交通事故损害赔偿纠纷一案，xxx无法取得以下证据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款第十七条之规定，特申请你院给予调查收集。　　

证据： 向合肥xxx房产投资有限公司调取王xx的收入证明。

此致                                        

申请人：

法定代理人：

年  月  日